14598868
Upalni proces

Epidemiolog NZJZ-a Splitsko-dalmatinske županije objašnjava zašto su infekcije hepatitisa često bez simptoma i kako prepoznati ozbiljnu bolest

7. rujna 2020. - 17:02

Od 2011. godine svakog 28. srpnja obilježava se Svjetski dan hepatitisa s ciljem povećanja svjesnosti i razumijevanja problematike virusnih hepatitisa. Svjetska zdravstvena organizacija je 2016. godine obznanila strategiju za eliminaciju virusnih hepatitisa kao prijetnje javnom zdravlju do 2030. godine.

Koncept eliminacije ovih infekcija baziran je na smanjenju broja novih kroničnih infekcija za 90 posto i smrtnosti vezanih uz njih za 65 posto do 2030. godine. U skladu s tim, i Hrvatska je donijela Akcijski plan za prevenciju i kontrolu virusnih hepatitisa 2019. – 2030. godine. Kako to postići, objašnjava dr. Pero Rizvan, epidemiolog u Nastavnom zavodu za javno zdravstvo Splitsko-dalmatinske županije.

– Hepatitis označava upalni proces u jetri. Često je uzrokovan virusima, a najčešće virusima hepatitisa A, B, C, D i E. Iako ti virusi prvenstveno pogađaju jetru i izazivaju slične kliničke slike, infekcije se razlikuju po načinu nastanka, imunosnim i patološkim karakteristikama, pa se mjere prevencije i kontrole međusobno značajno razlikuju. Općenito tipovi B i C virusa dovode do kroničnih infekcija i sadašnje su procjene da je 325 milijuna ljudi u svijetu zaraženo njima. Neki tipovi infekcije mogu se spriječiti cijepljenjem i smatra se da bi se tom intervencijom, u kombinaciji s edukacijom, testiranjem i liječenjem, u zemljama srednje i slabije ekonomske razvijenosti moglo spasiti 4,5 milijuna života do 2030. godine – ističe dr. Rizvan.

Infekcije virusima hepatitisa često prolaze bez simptoma, pa mnogi ljudi postaju kronični vironoše, a da toga nisu ni svjesni?

– Raspoloživi podaci ukazuju da trenutno ukupno oko devet milijuna stanovnika Europske unije, odnosno Europske ekonomske zone, ima kroničnu infekciju hepatitisom B i C. Ovo uključuje mnoge asimptomatske, te stoga nedijagnosticirane i neliječene osobe. Iako je općenito EU/EEA regija niskog broja ukupno zaraženih za obje bolesti (<2%), izražene su velike razlike među zemljama ili u istoj zemlji među različitim regijama ili rizičnim grupama. Tako npr. vironoša hepatitisa B u općoj populaciji ima najmanje u Irskoj (1,1%) a najviše u Rumunjskoj (4,4%). Osoba u općoj populaciji koje su bile u kontaktu s virusom hepatitisa C najmanje ima u Hrvatskoj (<1%), a najviše u Italiji (3,9%). Intravenska ovisnost glavni je razlog epidemije hepatitisa C u Europi. Epidemiologija obje infekcije stalno se mijenja zbog učinaka preventivnih i kontrolnih programa te promjena među rizičnim čimbenicima i demografskoj strukturi populacije uz prisutne razlike u primjeni tih programa.

Nova strategija predviđa ciljano testiranje rizičnih skupina?

– Osnovni je element strategije eliminacije virusnih hepatitisa do 2030. godine ciljano testiranje osoba izloženih rizičnom ponašanju. Rana dijagnoza i liječenje donose korist pojedincu i zajednici prekidanjem lanca prijenosa infekcije i sprječavanja novih zaražavanja.

Kako izgleda klinička slika virusnih hepatitisa?

– Vrlo je slična za sve tipove: žutica, gubitak teka, bol u trbuhu, temperatura, tamna mokraća, svijetla stolica, umor, mučnina, povraćanje... Na osnovi kliničke slike ne može se odrediti o kojoj se infekciji radi te je u tu svrhu potrebno provesti specifične dijagnostičke testove. Od posebnog su javnog značenja, upravo zbog posljedica koje izazivaju, infekcije virusima hepatitisa B i C.

Manje od 10 posto djece i 30-50 posto odraslih s akutnom infekcijom razvije žuticu. Inkubacija bolesti je najčešće 90 dana (u rasponu od 60 do 150 dana). Bolest je najčešće asimptomatska kod dojenčadi, a kod odraslih obično počinje podmuklo, gubitkom apetita, nelagodom u trbuhu, mučninom i povraćanjem, ponekad s bolovima u zglobovima i osipom, te razvojem žutice. Temperatura može biti normalna ili malo povišena. Nakon razvoja akutne infekcije, rizik razvoja kronične ovisi o dobi, pa je kod dojenčadi taj rizik 90 posto, kod djece od jedne do pet godina 20-50 posto, a kod starije djece i odraslih do 10 posto. Procjena je da 15-25 posto osoba s kroničnom infekcijom umire prerano zbog ciroze ili karcinoma uzrokovanih ovom infekcijom. Smatra se da je 50 posto primarnih karcinoma jetre uzrokovano virusom hepatitisa B.

Virus, koji inače u povoljnim uvjetima izvan tijela može preživjeti najmanje sedam dana, prenosi se preko kože ili sluznica koje su u kontaktu s infektivnom krvlju i drugim tjelesnim sekretima – spolnim sekretom, slinom... – u spolnom kontaktu, dijeljenjem zajedničkog pribora kod intravenske uporabe droge, u porodu s majke na dijete, kontaktom s krvlju kod otvorenih rana inficirane osobe, ubodima na kontaminirane igle ili oštre predmete, dijeljenjem zajedničkih higijenskih potrepština, na primjer britve ili četkice za zube. Stoga su rizične populacije za dobivanje infekcije: dojenčad kronično inficiranih majki, spolni partneri infektivne osobe, muškarci u homoseksualnim odnosima, osobe koje uzimaju drogu, kućni kontakti ili spolni partneri osoba s kroničnom infekcijom, zdravstveni radnici i oni u javnim službama koji dolaze u kontakt s krvlju ili drugim potencijalno opasnim sekretima, te osobe na hemodijalizi.

Kako se liječi akutna infekcija?

– Nema specifičnog liječenja akutne infekcije, a kod kronične infekcije upotrebljava se interferon te analozi nukleotida ili nukleozida. Velika većina pacijenata zahtijeva produljeni tretman kako bi se održalo usporavanje ili prekid umnožavanja virusa. Najvažnija mjera prevencije je cijepljenje. Osobe cijepljene u dječjoj ili odrasloj dobi razvijaju imunitet koji vrlo vjerojatno traje doživotno. U zemljama koje su imale visoku stopu zaraženih cijepljenje u dojenačkoj dobi je u kratkom periodu smanjilo broj kronično inficiranih jer je većina takvih stanja nastajala u dječjoj dobi, dok u zemljama umjerene ili niske stope zaraženih ta mjera nije bila dovoljna jer se većina infekcija događala u adolescentskoj dobi ili kod starijih, pa je cijepljenje trebalo biti usmjereno i na ciljane grupe izložene rizicima infekcije.

Stoga je najbolja strategija eliminacije ove bolesti cijepljenje, koje treba započeti u dojenačkoj dobi, ali ga i usmjeriti prema svim necijepljenima: mlađima od 19 godina, osobama u riziku zbog spolnog prijenosa (partneri osoba koje nose virus, osobe koje imaju više od jednog spolnog partnera unutar šest mjeseci, homoseksualnim muškarcima), osobama u riziku od prijenosa infekcije preko kože ili sluznica (intravenskim ovisnicima, kućnim kontaktima kroničnih vironoša, osoblju i korisnicima ustanova za osobe s poremećajima u razvoju, zdravstvenim radnicima i svima onima koji su u kontaktu s krvlju ili tjelesnim tekućinama), osobama na hemodijalizi, putnicima u zemlje u kojima je veliki broj zaraženih, osobama s infekcijom virusom hepatitisa C i HIV-om, zatvorenicima, te osobama s kroničnom bolesti jetre.

Uz cijepljenje, korištenje jednokratnih šprica i igala, odgovarajuće sanitarne mjere prilikom tetoviranja i drugih kozmetičkih zahvata, testiranje krvi dobrovoljnih darivatelja, zaštita cjepivom ili imunoglobulinom kontakata zaraženih osoba mjere su koje su dovele do značajnog smanjenja broja novih infekcija. U RH je cijepljenje uvedeno 1993. godine za osobe u povećanom riziku od infekcije, a od 2007. godine u dojenačku dob, što je rezultiralo vrlo malim brojem akutnih infekcija posljednjih godina.

Što je karakteristično za hepatitis C?

– Osnovna značajka hepatitisa C infekcije je da više od 70 posto inficiranih osoba ostaju trajni vironoše. To može dovesti do ozbiljnog narušavanja zdravlja u vidu ciroze i karcinoma jetre. Kronični vironoša ima manje simptoma od osobe s akutnom infekcijom i najčešće je to umor. Akutna infekcija vrlo se rijetko otkriva i javlja se u razdoblju od dva tjedna do šest mjeseci nakon izloženosti, a samo 20-30 posto osoba pokazuje simptome gubitka teka, nelagode u trbuhu, mučnine i povraćanja, žutice. Virus u vanjskim uvjetima može preživjeti nekoliko dana, ali kraće od virusa hepatitisa B.

Prenosi se prvenstveno preko kože ili sluznica kod intravenskog uzimanja droge, ubodima nesterilnih instrumenata i igala, transfuzijom krvi i krvnih pripravaka netestiranih osoba, dok su spolni prijenos i prijenos s majke na dijete neuobičajeni, ali mogući, naročito kod koinfekcije s HIV-om. Stoga su rizične skupine za ovu infekciju intravenski ovisnici, primatelji krvi i krvnih pripravaka ili organa prije 1992. godine, osobe na hemodijalizi, osobe koje su imale razne kozmetičke zahvate nesterilnim instrumentima, osobe koje su bile izložene poznatom izvoru infekcije (zdravstveni radnici, primatelji krvi i organa), djeca rođena od majki vironoša, te osobe koje su imale spolni kontakt s vironošom, naročito homoseksualci. Prevencija se zasniva na općim mjerama izbjegavanja navedenih rizika jer za sada nema cjepiva ni imunoglobulina kojima bismo mogli spriječiti infekciju. Neki kronični vironoše razvijaju i stanja nevezana samo uz bolest jetre, kao što su dijabetes, glomerulonefritis, krioglobulinemija, non-Hodgkin limfom.

Postoji sedam genotipova virusa i infekcija jednim genotipom ne sprječava infekciju drugim, pa čak i istim genotipom nakon preboljele bolesti prirodnim putem ili pomoću lijekova.

Što je delta hepatitis?

– Hepatitis D poznat je i kao delta hepatitis. Javlja se samo u slučajevima uz istovremenu ili već postojeću infekciju virusom hepatitisa B. Stanje koinfekcije brže dovodi do zatajenja jetre nego sama infekcija hepatitisom B. Bolest počinje naglo, a akutna infekcija često se može zamijeniti za reaktivaciju kronične hepatitis B infekcije. Infekcija se javlja među populacijom u visokom riziku za infekciju hepatitisom B. Inkubacija infekcije je od dva do osam tjedana, a način dobivanja infekcije je isti kao i za hepatitis B. Sve osobe koje su u riziku za hepatitis B infekciju u riziku su i za hepatitis D infekciju, pa preventivne mjere usmjerene prema hepatitis B infekciji sprječavaju hepatitis D infekciju.

Neki hepatitisi ne daju simptome, ne uzrokuju žuticu...

– Infekcija virusom hepatitisa A samoizlječiva je bolest i ne završava kao kronična infekcija. Bolest je najčešće asimptomatska, ali može imati i teške kliničke slike u trajanju od nekoliko mjeseci. Kod starije djece i odraslih bolest započne nakon inkubacije od 15 do 50 dana. Kod djece mlađe od šest godina najčešće nema simptoma, a kad su prisutni, obično nema žutice. Kad se pojave simptomi, obično traju manje od dva mjeseca, iako ima slučajeva ponovnog aktiviranja infekcije nakon nekoliko mjeseci. Virus u okolini u povoljnim uvjetima može preživjeti mjesecima.

U kontaminiranoj hrani koja se zagrijava na temperaturi iznad 85°C nakon 1-2 minute virus se uništava. Infekcija se prenosi fekalno-oralnim putem prilikom bliskog kontakta sa zaraženom osobom, konzumiranjem kontaminirane hrane ili vode, spolnim odnosom sa zaraženom osobom. Virus se nalazi u stolici zaražene osobe i doseže najviše razine 1-2 tjedna prije pojave simptoma, a s obzirom na činjenicu da postoji veliki broj asimptomatskih infekcija, te osobe imaju važnu ulogu u prijenosu infekcije na druge. Smatra se da je osoba sedam dana nakon pojave žutice nezarazna za svoju okolinu, iako je bilo slučajeva, naročito kod djece, da je izlučivanje virusa stolicom trajalo i do šest mjeseci. Najčešće su u riziku osobe koje imaju bliski kontakt sa zaraženim, putnici koji putuju u zemlje u kojima ima znatan broj oboljelih, muškarci koji imaju spolni odnos s muškarcima, intravenski korisnici droge, osobe koje rade u laboratorijima.

Prevencija se postiže dobrim higijensko-sanitarnim mjerama, s naglaskom na pranje ruku. Termička obrada hrane, ispiranje sirovog voća i povrća ispravnom vodom te guljenje kore univerzalne su mjere prevencije zaraznih bolesti koje se mogu prenijeti hranom. Kao mjera prevencije provodi se i cijepljenje s odgovarajućim cjepivom u dvije doze za putnike u krajeve u kojima ima stalno prisutne infekcije, ali i u slučajevima zaštite izloženih kontakata oboljele osobe. Hepatitis A potencijalni je problem u uvjetima prenapučenosti, neadekvatne sanitacije i opskrbe ispravnom vodom. Hepatitis E bolest je vrlo slična hepatitisu A. Prenosi se fekalno-oralnim putem, a kontaminirana voda najčešći je razlog pojave bolesti u epidemijskom obliku. Prevencija se svodi na iste mjere kao i prema hepatitis A infekciji.

DAA terapija

Osobe inficirane virusom hepatitisa C liječe se DAA terapijom (direktno djelujućim antivirusnim lijekovima) s uspjehom većim od 90 posto. Liječenje osoba iz skupina s rizičnim ponašanjem, a osobito intravenskih ovisnika, najisplativije je jer je u toj skupini većina zaraženih, a velika je mogućnost daljnjeg prijenosa infekcije.

U Hrvatskoj oko 26.000 vironoša

Iako je, prema objavljenim studijama, broj osoba u RH koje su bile u kontaktu s virusom manji od jedan posto, pretpostavlja se da je oko 26.000 vironoša te i dalje, kao i u drugim zemljama, ostaje problem otkrivanja zaraženih u općoj populaciji. Upravo zbog malog broja infekcija otkrivenih u akutnoj fazi (tri posto), svi oni koji pripadaju rizičnim grupama, ali i ostali, trebali bi barem jednom obaviti testiranje na hepatitis C.

Spomen na dr. Blumberga

Širom svijeta oko 290 milijuna ljudi živi nesvjesno infekcije virusima hepatitisa. Bez pronalaska nedijagnosticiranih i njihova liječenja, milijuni će nastaviti patiti i gubit će se životi. Stoga SZO poziva ljude širom svijeta na podizanje svjesnosti i poduzimanje akcija u pronalasku nepoznatih milijuna inficiranih. Inače, 28. srpnja odabran je kao Svjetski dan hepatitisa u spomen na rođendan dr. Baruch Samuel Blumberga, dobitnika Nobelove nagrade za fiziologiju ili medicinu 1976. godine, zaslužnog za otkriće virusa hepatitisa B, dijagnostičkog testa i cjepiva.

13. listopad 2020 14:04